Anästhesie und klinische Forschung
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Abstrakt

Fehler auf der Intensivstation: Wie sicher ist der Patient? Eine prospektive Beobachtungsstudie in einem Krankenhaus der Tertiärversorgung

Parli Raghavan Ravi und Vijai MN

Ziel: Schwerstkranke Patienten benötigen eine intensive Pflege und sind aufgrund ihrer schweren Erkrankung möglicherweise einem besonders hohen Risiko iatrogener Verletzungen ausgesetzt. Wir wollten die Häufigkeit und Art unerwünschter Ereignisse und schwerer Fehler in der Intensivpflege untersuchen. Design: Wir haben eine prospektive 12-monatige Beobachtungsstudie durchgeführt. Die Vorfälle wurden mithilfe eines vielschichtigen Ansatzes erfasst, der auch direkte kontinuierliche Beobachtung umfasste. Die Ärzte beurteilten unabhängig voneinander Art und Schwere des Vorfalls, seine Verhinderbarkeit sowie systembedingte Ausfälle. Messungen und Hauptergebnisse: Die primären Ergebnisse von Interesse waren die Häufigkeit und Rate unerwünschter Ereignisse und schwerer Fehler pro 1000 Patiententage. Insgesamt wurden 242 Patienten während 1190 Patiententagen untersucht. Wir fanden 60 unerwünschte, darunter 33 (55 %) nicht vermeidbare und 27 (45 %) vermeidbare unerwünschte Ereignisse sowie 114 schwere Fehler. Die Raten pro 1000 Patiententage für alle unerwünschten Ereignisse, vermeidbaren unerwünschten Ereignisse und schwerwiegenden Fehler lagen bei 80,5, 36,2 bzw. 149,7. Von den unerwünschten Ereignissen waren 13 % (8/60) lebensbedrohlich oder tödlich; und von den schwerwiegenden Fehlern waren 10 % (12/114) potenziell lebensbedrohlich. Unter allen Fehlern, egal ob unerwünschte oder schwerwiegende Fehler, waren Medikationsfehler am häufigsten (37,93 %; 66/174). Schlussfolgerungen: Unerwünschte Ereignisse und schwerwiegende Fehler bei schwerstkranken Patienten kamen häufig vor und waren oft potenziell lebensbedrohlich. Obwohl viele Arten von Fehlern identifiziert wurden, war die fehlerhafte Durchführung der beabsichtigten Behandlung die häufigste Kategorie.