Anästhesie und klinische Forschung
Offener Zugang

Abstrakt

Konzentrieren Sie sich auf die Konzentration! Eine doppelte Kontrolle vermeidet eine weitere potenzielle Katastrophe

Rajesh Pandey und Alexander Philip

Die Möglichkeit der versehentlichen Verabreichung des falschen Medikaments bzw. der falschen Konzentration des richtigen Medikaments aufgrund von Ampullen mit unterschiedlichen Konzentrationen und sehr ähnlicher Beschriftung stand in letzter Zeit im Fokus. Wir möchten unsere Erfahrungen diesbezüglich mit Ihnen teilen. Bei einem kürzlichen Anruf in der Notaufnahme wurde dem Anästhesieteam ein Polytraumafall vorgelegt. Ein Praktikant im zweiten Studienjahr auf der Intensivstation begleitete das Team. Da er mit Einleitungsmedikamenten und kurz wirkenden Opioiden vertraut war, wurde ihm die Aufgabe übertragen, diese aufzustellen. Zusätzlich zu den Einleitungsmedikamenten wurde dem Assistenzarzt eine unbeschriftete 5-ml-Spritze mit 2 ml einer klaren Flüssigkeit ausgehändigt. Auf Nachfrage wurde dem Assistenzarzt mitgeteilt, dass es sich bei dem Medikament um Alfentanil handelte und es aus 2 Ampullen entnommen worden war. Da der Assistenzarzt mit einer Alfentanil-Konzentration von 500 mcg.ml-1 (üblicherweise im Operationssaal verwendet) vertraut war, erwartete er, 4 ml in der Spritze vorzufinden. Bei einer erneuten Überprüfung stellte sich heraus, dass es sich bei den Ampullen, aus denen das Medikament entnommen worden war, tatsächlich um 1-ml-Ampullen mit Alfentanil handelte. Die Konzentration betrug jedoch 5 mg/ml, die Spritze enthielt also 10 mg Alfentanil. Die Verabreichung von 10 mg Alfentanil hätte bei einem bereits hämodynamisch beeinträchtigten, hypovolämischen Patienten mit einer vermuteten Kopfverletzung verheerende Folgen haben können. Interessanterweise ist auf dem Etikett der 1-ml-Ampulle angegeben, dass sie nur für die Intensivpflege geeignet ist.