Innere Medizin: Offener Zugang
Offener Zugang

Abstrakt

Dokumentation von Patientenproblemen und Stärken in elektronischen Patientenakten

Grace Gao, Madeleine Kerr, Ruth Lindquist und Karen Monsen 

Hintergrund: Eine ganzheitliche Darstellung erfasst nicht nur die Probleme, sondern auch die Stärken des Patienten. Um die Praxis der personenzentrierten Pflege und Dokumentation mithilfe einer ganzheitlichen Darstellung besser zu verstehen und zu informieren, wurde eine kritische Literaturübersicht zum aktuellen Stand der Dokumentation von Patientenproblemen und Stärken in elektronischen Gesundheitsakten erstellt.
Methoden: Zur Entwicklung dieser kritischen Übersicht wurde das Informatikmodell von Daten, Informationen, Wissen und Weisheit verwendet. Für die systematische Suche wurden zwei wissenschaftliche Datenbanken verwendet: CINAHL und Ovid Medline mit den folgenden Suchbegriffen: Stärke*, Problem*, ganze Person, Wohlbefinden oder Wohlergehen, elektronische Gesundheitsakte*, persönliche Gesundheitsakte*, EHR* und PHR*. Es wurden 602 Artikel zurückgegeben. Alle Artikel wurden anhand von Titel, Abstract oder Volltext überprüft. Für diese Übersicht wurden 24 Artikel ausgewählt.
Ergebnisse: Aus dieser kritischen Übersicht haben sich vier Themen ergeben. Dazu gehören die individuelle oder einrichtungsübergreifende Verwendung problemorientierter EHRs, die Erweiterung problembasierter EHRs durch andere Integrationen, die patientenzentrierte Integration des problemorientierten EHR-Aufbaus und die Konstruktion einer ganzheitlichen Darstellung, um Stärken in die EHR-Dokumentation aufzunehmen. Die große Mehrheit der Artikel konzentriert sich auf problembasierte Diagnosen und Vorgehensweisen. Frühe Berichte über Stärkendokumentation stammten unter Verwendung einer standardisierten Schnittstellenterminologie und -ontologie, des Omaha-Systems. Die Ergebnisse zweier Studien zeigten die Machbarkeit der Verwendung des Omaha-Systems für die ganzheitliche Dokumentation, um die Wahrnehmung von sowohl Problemen als auch Stärken zu erfassen.
Schlussfolgerung: Klinische Informationen in EHRs werden typischerweise nach problembasierten Diagnosen strukturiert. Es gibt jedoch zunehmende Dokumentationen formalisierter Stärkenattribute unter Verwendung des Omaha-Systems, die eine ganzheitliche Herangehensweise an die klinische Praxis und Dokumentation unter Verwendung einer personenzentrierten, stärkenbasierten Ontologie fördern könnten.