Anästhesie und klinische Forschung
Offener Zugang

Abstrakt

Verbesserung der Qualität der Dokumentation der Anästhesieeinwilligung

Jacyntha Khera

Einleitung: Die AAGBI-Richtlinien zur Einverständniserklärung zur Anästhesie aus dem Jahr 2017 besagen, dass „Anästhesisten die Details der Elemente eines Gesprächs in der Patientenakte festhalten und die erläuterten Risiken, Vorteile und Alternativen (einschließlich keiner Behandlung) vermerken sollten.“ Die Bedeutung dieses Hinweises ergibt sich aus den Veränderungen ethischer und rechtlicher Rahmenbedingungen durch neue Rechtsprechung und eine stärkere Betonung einer patientenorientierten Versorgung.1,2 • Unsere Prüfung im Januar 2018 ergab eine mangelhafte Dokumentation der Einwilligung zur Anästhesie, da nur 35 % der Akten einen dokumentierten Plan enthielten.  
Ziele: Verbesserung der Qualität der Dokumentation der Einverständniserklärung zur Anästhesie durch eine elektronische Anästhesieakte.  
Methoden: Retrospektive Prüfung von Patienten, die zwischen dem 15. und 19. Juli 2019 operiert wurden.
Analyse der elektronischen Cerner-Akten. 
Ergebnisse: 76 Patientenakten bewertet. 15 Patienten ausgeschlossen, da keine elektronische Cerner-Akte vorhanden war • Anästhesieplan in 100 % der Cerner-Aufzeichnungen dokumentiert, im Vergleich zu 35 % vor Cerner. • Vergleich der Dokumentation in den Aufzeichnungen nach Cerner mit der vor: Alternativplan 33 % gegenüber 8 %, häufige Nebenwirkungen bei Vollnarkose (GA) 80 % gegenüber 32 %, ernsthafte Risiken oder Gelegenheit zur Besprechung mit dem Patienten 33 % gegenüber 14 %, Risiken der invasiven Überwachung 80 % gegenüber 50 %, Risiken einer Regionalanästhesie (RA) 70 % gegenüber 33 % und Risiken einer kombinierten GA + RA 67 % gegenüber 17 %. (Abbildung 1) • Bestimmte Risiken für RA wurden mit Cerner jedoch besser dokumentiert, wie z. B. Versagen (60 % gegenüber 0 %); Kopfschmerzen nach Durapunktion (50 % vs. 0 %) und Rückenschmerzen (60 % vs. 0 %). (Abbildung 2) 
Schlussfolgerung: Die Einführung der elektronischen Cerner-Akte hat die Dokumentation der Narkoseeinwilligung verbessert, insbesondere in Bezug auf: Dokumentation von Narkoseplänen; Alternativen; Diskussion schwerwiegender Risiken und Chancen dieser; sowie Risiken, die speziell mit invasiver Überwachung, RA und kombinierter GA + RA verbunden sind. • Es sind jedoch weitere Arbeiten erforderlich, um die Dokumentation der Narkoseeinwilligung zu verbessern – dies kann mit vorgefertigten Checklisten in der elektronischen Akte umgesetzt werden.