Familienmedizin und medizinische Wissenschaftsforschung
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Abstrakt

Neue evidenzbasierte Diagnose, Klassifizierung und Behandlung der tiefen Venenthrombose (TVT) der unteren Extremitäten, Prävention eines erneuten Auftretens der TVT und des postthrombotischen Syndroms: Persönliche Erfahrungen und kritische Bewertung der Literatur 1998–2018

Jan Jacques Michiels, Wim Moossdorff, Janneke Maria Michiels, Mildred Lao, Hanny Maasland, Hans Smeets, Ming Han, Benilde Cosmi, Petr Dulicek, Karel Roztocil, Viera Stvrtinova, Ludovit Gaspar, Zsolt Pecsvarady und Pier Luigi

Hintergrund: Bei der Zweipunkt-CUS (2-CUS) zur Diagnose einer symptomatischen proximalen TVT wird die Wadenvenenthrombose (CVT) übersehen, was eine Wiederholung der 2-CUS nach einer Woche erforderlich macht, was nicht kosteneffektiv ist. Eine vollständige CUS (CCUS) aller tiefen Venen von der Leiste bis zum Knöchel in einem einzigen Eingriff erfasst CVT, proximale TVT und isolierte ileofemorale TVT sowie alternative Diagnosen, was kosteneffektiv ist.

Methodik: Wir haben den kombinierten Einsatz von nicht-invasiver 2-CUS gegenüber der vollständigen Kompressionsultraschalluntersuchung (CCUS) und quantitativen Elisa-D-Dimer-Werten (500, 1000 und 1500 ng/ml) in prospektiven großen Managementstudien zwischen 1998 und 2018 im Hinblick auf die Literatur zur TVT-Diagnose und Prävention eines Wiederauftretens einer TVT und des postthrombotischen Syndroms bewertet.

Ergebnisse: Eine vollständige Kompressions-Ultraschalluntersuchung (CCUS), gefolgt von einem sensitiven D-Dimer-Test und einer klinischen Bewertung, ist eine sichere und kostengünstige nichtinvasive Strategie zum Ausschluss und zur Diagnose einer tiefen Venenthrombose (TVT) und alternativer Diagnosen (AD) bei Patienten mit Verdacht auf TVT. Eine schnelle und vollständige Rekanalisierung durch serielle CUS innerhalb von 3 Monaten nach TVT ohne verbleibende venöse Pathologie (RVP-) ist mit einem geringen Risiko eines TVT-Rezidivs (1,2 % Patienten/Jahre) und einem PTS verbunden, auf dessen Grundlage beide Antikoagulations-MECS 4 Monate nach TVT abgesetzt werden können. Eine verzögerte und unvollständige Rekanalisierung mit RVP+ durch CUS 3 Monate nach TVT ist mit dem Vorhandensein eines Refluxes aufgrund einer Klappenzerstörung verbunden, einem hohen Risiko eines TVT-Rezidivs. Ein symptomatisches PTS 6 bis 12 Monate nach TVT ist eine klare Indikation für das Tragen von MECS zur symptomatischen Linderung der PTS-Symptome und für eine Verlängerung der Antikoagulation um ein bis mehrere Jahre, um ein TVT-Rezidiv zu verhindern. Das Tragen von MECS verhindert weder ein Wiederauftreten der TVT noch Reflux und Auslassobstruktion bei symptomatischen PTS-Patienten in der ursprünglichen Prandoni-Studie und den beiden großen prospektiven randomisierten klinischen Studien COX und IDEAL. Die Erweiterungsklassifikation der Thrombose der unteren Extremitäten (LET) identifiziert Patienten mit CVT LET-Klasse I, proximaler TVT LET-Klasse II und iliofemoraler TVT LET-Klasse III zum Zeitpunkt der akuten TVT-Diagnose. Je höher die LET-Klasse, desto höher das Risiko eines Wiederauftretens der TVT und des PTS.

Schlussfolgerung: Der Villalta-Score für PTS ist nicht sensitiv und spezifisch genug, um das Risiko einer TVT-Rezidivierung für die Indikation einer verlängerten Antikoagulation bei Patienten nach TVT nach Absetzen der Antikoagulation zu stratifizieren. Das Tragen eines MECS lindert subjektive Anzeichen eines PTS, reduziert die Rezidivrate von TVT und Lungenembolie nicht und hat keinen Einfluss auf den natürlichen Verlauf des PTS. Die beiden randomisierten klinischen Studien CaVent und ATTRACT, in denen eine kathetergesteuerte Thrombolyse mit anschließender Antikoagulation mit Antikoagulation allein verglichen wurde, waren der Antikoagulation bei der Behandlung einer akuten proximalen popliteal-femoralen und iliofemoralen TVT weder unterlegen noch überlegen.