Fortschritte in der pädiatrischen Forschung
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Abstrakt

Die kombinierte Verwendung von adrenocorticotropem Hormon (ACTH) und Calcineurin-Inhibitor (CNI) bei der Behandlung des refraktären nephrotischen Syndroms bei einem Kind

Amirtha Chinnadurai, Julie E. Goodwin

Hintergrund: Primäre Podozytopathien, einschließlich der fokalen segmentalen Glomerulosklerose (FSGS), reagieren nachweislich unterschiedlich auf konventionelle Behandlungen und haben insgesamt eine unterschiedliche Prognose. Das anhaltende Versagen von Therapien bleibt für Kliniker ein quälendes Problem. ACTH ist kürzlich als Therapie für behandlungsresistente Podozytopathien wieder in Mode gekommen. Wir beschreiben den Fall eines steroidresistenten NS bei einem 10-jährigen Jungen mit einer Vorgeschichte mehrerer fehlgeschlagener Sekundärtherapien, der auf eine zweiwöchentliche ACTH-Therapie teilweise ansprach. Eine weitere klinische Verbesserung wurde durch die zusätzliche Gabe des Calcineurin-Inhibitors (CNI) Tacrolimus beobachtet.

Fallbeschreibung: Bei einem 10-jährigen hispanischen Jungen wurde im Alter von 2 Jahren eine häufig rezidivierende steroidsensitive NS diagnostiziert. Unter Cyclosporin A (CsA) war er 5 Jahre lang weitgehend rezidivfrei. Innerhalb von zwei Monaten nach einem CsA-freien Versuch erlitt er einen Rückfall. Sein Krankheitsverlauf wurde durch häufigere Rückfälle und Steroidresistenz kompliziert. Eine zu diesem Zeitpunkt durchgeführte Nierenbiopsie zeigte eine frühe fokale segmentale Glomerulosklerose (FSGS) und keine Anzeichen einer CsA-induzierten Nephropathie. Die vollständige Exomsequenzierung ergab eine heterozygote Variante von unklarer Bedeutung in PLCE1 (Phospholipase C Epsilon 1). Versuche mit den steroidsparenden Wirkstoffen Tacrolimus und Mycophenolatmofetil, sowohl mit als auch ohne Steroide, waren wirkungslos. Er hatte mehrere längere Krankenhausaufenthalte aufgrund eines schlecht kontrollierten Rückfalls. Er wurde abhängig von zweiwöchentlichen 25%igen Albumininfusionen. Seine Nierenfunktion verschlechterte sich aufgrund mehrerer Episoden akuten Nierenversagens von einem Kreatinin-Ausgangswert von 0,3 mg/dl auf 0,7 mg/dl. Eine ACTH-Behandlung mit einer niedrigen Dosis von 40 Einheiten/1,73 m² alle zwei Wochen war wirkungslos. Drei Monate später wurde die Dosis auf 80 Einheiten/1,73 m² alle zwei Wochen erhöht, und er erreichte eine teilweise Remission, und die Nierenfunktion kehrte zum Ausgangswert zurück. Tacrolimus wurde nach 6 Monaten zur Synergie hinzugefügt, wobei die Talspiegel zwischen 3 und 5 ng/ml aufrechterhalten wurden. Er erreichte eine teilweise Remission und konnte weitere Krankenhausaufenthalte vermeiden.

Schlussfolgerung: ACTH allein oder in Kombination mit einem Calcineurin-Inhibitor (CNI) kann eine sinnvolle Alternative für Kinder sein, die auf andere Therapien nicht ansprechen. Die Variabilität des Nierenphänotyps wurde mit dem PLCE1-Gen (Phospholipase C Epsilon 1) in Verbindung gebracht. In diesem Fall vermuten wir, dass seine heterozygote Variante der PLCE1-Mutation oder wahrscheinlich ein zusammengesetzter heterozygoter Zustand mit einer anderen nicht identifizierten Mutation oder Modifikatoren oder Umweltfaktoren eine Rolle bei der Entwicklung zu einem refraktären NS-Zustand spielt.