Fortschritte in der medizinischen Ethik
Offener Zugang

Abstrakt

Komplexes Hybridverfahren eines TAAA Typ 1 mit retroperitonealem Kaminansatz für TEVAR und Karotis-Subklavia-Bypass

Justus Gross

Einleitung: Die 71-jährige Patientin mit einem symptomatischen thorakal-abdominalen Aneurysma Typ 1 de Bakey (6,4 cm thorakal, 5,9 cm abdominal) und Aneurysma der rechten Beckenarterie (4,2 cm) wurde in unsere Notaufnahme eingeliefert. Klinisch klagte sie über Brust- sowie progressive Rückenschmerzen. Die Patientin hatte einen zwingenden Behandlungswillen. Ein bisher unbehandeltes Phäochromozytom und ein Mammakarzinom (pT1 G2 pN0), auch Myokardrevaskularisationen (LIMA/RIVA) sind als schwerwiegende Begleitdiagnosen bekannt. Weiterhin bestand eine ausgeprägte pAVK mit beidseitigem subtotalem Verschluss der A. iliaca externa, ein interventioneller transfemoraler Zugang war nicht möglich. Es konnte eine ergänzende Blutversorgung der Leber durch die A. mesenteria superior nachgewiesen werden, die uns eine distale Landezone von 4 mm über Stenteinlage des Truncus coeliacus ermöglichte. Wir entschieden uns für ein Hybridverfahren mit einem linken Carotis-Subclavia-Bypass, der dem linken Mammaria-Bypass entspricht, und einem rechten Aorto-Profundal-Bypass mit seitlichem Kamin als Schleuse. Unter schnellem Tempo erfolgte die Implantation von zwei TEVAR-Stentgrafts mit Überstenting der linken A. subclavia sowie des Truncus coeliacus. Anschließend zeigten die transbrachiale Okklusion des Subclavia-Plugs und eine Kontrollangiographie den Behandlungserfolg. Auf der Intensivstation wandelten sich zunächst stabile Kreislaufverhältnisse zu einer vermehrten Laktatazidose. Aufgrund transfusionsbedingter Blutverluste in die retroperitonealen Drainagen zeigten eine Angiographie und eine CT des Abdomens ein ausgeprägtes retroperitoneales Hämatom ohne aktive Blutung.

Hintergrund: Es wurde lediglich ein kleines Endoleak Typ IIb nachgewiesen. Bei Verdacht auf akutes Leberversagen aufgrund der anhaltend eingeschränkten Gerinnung und stark erhöhten Leberwerte wurde umgehend eine Oberbauchsonographie durchgeführt, die eine gut durchblutete Leberarterie zeigte. Ein stark reduzierter Herzindex von 1,5 l/m2 erzwang eine hochdosierte Gabe von Inotropika. Am zweiten postoperativen Tag kam es bei der Patientin unter Maximaltherapie zu Kammerflimmern, das rasch in eine Asystolie ausartete. Aufgrund der aktuell eingeschränkten Prognose wurden verstärkte Reanimationsmaßnahmen nicht durchgeführt.

Methode : Die kostengünstigen Thoraxstent-Einheiten erfordern alle eine 20 mm lange proximale Dichtungszone. Es ist wichtig, in diesem Abschnitt eine gute Relation zu erreichen, um ein Endoleak oder eine Geräteverschiebung zu vermeiden. Abhängig von den Lebensumständen des Patienten kann es notwendig sein, mindestens einen der Kurvenäste abzudecken, um eine ausreichende Abdichtung zu erreichen. Nicht selten ist die Einbeziehung des linken Subclavia-Kanals erforderlich, um eine ausreichende proximale Abdichtung zu erreichen, insbesondere bei Zerstückelung oder schweren Fällen einer Aortentransektion. Wenn dies erforderlich ist, sollte, wenn möglich, präoperativ eine Duplex-Ultraschalluntersuchung der Karotis- und Vertebralkanäle durchgeführt werden und die Durchführung eines präventiven linken Karotis-Subclavia-Umwegs oder einer Subclavia-Transposition in Betracht gezogen werden. TEVAR könnte dann als Zweitschritt mit Embolisation des lokalen Subclavia-Versorgungskanals durchgeführt werden, um ein Endoleak Typ II zu verhindern. Falls die linke Karotis oder der Innominum-Kanal eingeschlossen werden müssen, kann ein antegrader Umweg von der aufsteigenden Aorta36 37 38 oder eine extraanatomische Umleitung mittels eines Karotis-Karotis-Bypasses39 erforderlich sein. Es wurde auch eine endovaskuläre Methode zur Behandlung dieses anatomischen Problems entwickelt, die die Platzierung eines Stents in das dem primären Endograft entsprechende Verzweigungsgefäß umfasst40 41 und als Schnorchel-, Periskop- oder Stack-Verfahren bezeichnet wird. Dies kann auch als Rettungsverfahren im Falle einer versehentlichen Verzweigung mit dem primären Endograft verwendet werden.

Ergebnisse: Das geringere Risikoprofil von TEVAR im Vergleich zur offenen Reparatur macht es für viele Patienten zur bevorzugten Methode. Es besteht die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Überwachung, da 3,6 bis 4,4 % dieser Transplantate einen sekundären Eingriff erfordern. Die CTA ist die Methode der Wahl und optimal für die Diagnose von Endoleaks. Eine CT ohne Kontrastmittel kann ebenfalls nützlich sein, wenn sie eine fortlaufende Schrumpfung des Aneurysmasacks zeigt. Insgesamt ist TEVAR die bevorzugte Methode für Patienten mit thorakaler Aortenpathologie und Lebenssystemen geworden, die auf die Platzierung des Endografts ansprechen. Ausreichende Versiegelungszonen, sorgfältige präoperative Planung und angemessene Gerätemessung sind entscheidend, um ein gutes Ergebnis zu erzielen und Probleme zu begrenzen. Die Wahl einer Mischmethode und fenestrierte Endografts können die Anzahl der Patienten, die von dieser Behandlungsmethode profitieren können, zusätzlich erhöhen. Die Patienten werden postoperativ auf der Intensivstation beobachtet, wobei ihre hämodynamischen und neurologischen Parameter sorgfältig überwacht werden. Sie werden normalerweise am dritten postoperativen Tag auf die Station verlegt und innerhalb einer Woche nach Hause entlassen. Wenn aufgrund der technischen Aspekte des Falls Bedenken hinsichtlich eines Endoleaks bestehen, wird vor der Entlassung eine CTA durchgeführt. Eine Einzeluntersuchung mit CTA wird nach einem Monat, sechs Monaten und danach jährlich durchgeführt, um die korrekte Position des Gelenks und das Endoleak zu überprüfen.

Biografie: Justus Gross ist Leiter der Abteilung für Gefäßchirurgie, Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein. Der Schwerpunkt liegt auf Aortenbehandlungen, wie komplett offenen, komplett endovaskulären und komplexen Hybridverfahren. Pro Jahr werden etwa 250 Aortenfälle behandelt. Die gesamte Forschungsgruppe entwickelt neuartige Technologien für Stentgraft-Designs und findet Lösungen für die endovaskuläre Behandlung des Aortenbogens.