Fortschritte in der medizinischen Ethik
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Abstrakt

HIV-Virusflucht im Nervensystem: Eine retrospektive Kohorte

Barbara Lima

Zusammenfassung 
Einleitung: Die kombinierte antiretrovirale Therapie (cART) reduziert wirksam die HIV-Replikation in Plasma und Zerebrospinalflüssigkeit. Ein HIV-Escape aus der Zerebrospinalflüssigkeit ist definiert durch eine Virusreplikation im ZNS trotz virologischer Unterdrückung im Plasma oder durch eine höhere Viruslast in der Zerebrospinalflüssigkeit als im Plasma. Ziel dieser Studie war es, die Patienten zu charakterisieren, die während eines 4-jährigen Aufenthalts in einem portugiesischen Krankenhaus die Kriterien für ein HIV-Escape aus dem ZNS erfüllten. Das humane Immundefizienzvirus (HIV) dringt im Verlauf der Infektion früh in das zentrale Nervensystem (ZNS) ein und bildet in diesem Kompartiment ein einzigartiges Virusreservoir. Die kombinierte antiretrovirale Therapie (cART) hat die HIV-Epidemie verändert, da sie die Viruslast im Blut und in der Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) wirksam auf ein mit den derzeit im Handel erhältlichen Tests nicht nachweisbares Niveau senkt. Hintergrund: Dennoch kann sich HIV trotz virologischer Unterdrückung im peripheren Blut weiterhin in geringen Mengen im ZNS replizieren, was zu einer viralen Kompartimentierung des ZNS mit oder ohne neurologische Symptome führen kann. Dieses klinische Erscheinungsbild wird als „CNS HIV Escape“ bezeichnet und ist in den aktuellen Leitlinien entweder durch eine nachweisbare HIV-Viruslast in der Zerebrospinalflüssigkeit, jedoch nicht nachweisbar im Plasma, oder durch eine höhere HIV-Viruslast in der Zerebrospinalflüssigkeit als im Plasma definiert. Obwohl in den meisten Fällen asymptomatisch, kann eine CSF/Plasma-Diskordanz neurologisch symptomatisch sein, und es wurden sogar Fälle von schweren neurologischen Beeinträchtigungen beschrieben. Darüber hinaus wurden bildgebende Verfahren beschrieben, die bei der Erkennung einer neurosymptomatischen Escape hilfreich sein könnten. 
 
Methode: – Aus insgesamt 42 Lumbalpunktionen, die von November 2014 bis September 2018 im Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, Amadora, Portugal, mit Anforderung der HIV-Viruslast in der Zerebrospinalflüssigkeit durchgeführt wurden, haben wir retrospektiv Patienten mit HIV-1-Infektion identifiziert, die nachweisbare HIV-RNA in den CSF-Proben aufwiesen. Wir wählten Patienten aus, die über 17 Jahre alt waren und seit mehr als 6 Monaten eine cART erhielten, und zusammengestellt haben Patienten, die die unten definierten Kriterien für eine CNS-Virusflucht erfüllten (n=12). Neunzehn Patienten wurden ausgeschlossen, da sie eine nicht nachweisbare HIV-Viruslast in der Zerebrospinalflüssigkeit aufwiesen, und die übrigen (n = 11) erfüllten weder die unten aufgeführten Kriterien noch erhielten sie seit mindestens 6 Monaten eine antiretrovirale Therapie. Wir definierten die HIV-Escape-Verletzung im ZNS gemäß den aktuellen Richtlinien der European AIDS Clinical Society (EACS): HIV-Viruslast nachweisbar in der Zerebrospinalflüssigkeit (> 20 Kopien/ml), aber nicht nachweisbar im Plasma 
 
Ergebnisse: Zwischen November 2014 und September 2018 wurde die HIV-Viruslast in der Zerebrospinalflüssigkeit bei 42 erwachsenen Patienten mit chronischer HIV-Infektion in unserer Einrichtung gemessen. Zwölf dieser Patienten (29 %) erfüllten die Kriterien für eine Virusflucht aus dem ZNS und erhielten alle seit mehr als 6 Monaten eine cART. Zusammengefasst bestand die Population aus 9 Männern und 3 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 42 Jahren (± 8). Die Hälfte der Patienten stammte aus Afrika südlich der Sahara, während die anderen portugiesischer Abstammung waren. Die durchschnittliche Dauer der HIV-1-Infektion betrug 9 Jahre (± 8), und die meisten Patienten hatten in der Vergangenheit eine fortgeschrittene Immunsuppression erfahren (der mediane Nadir der CD4+-T-Zellzahl betrug 47 Zellen/µl (12–92), und 92 % der Patienten hatten gemäß der Falldefinition 6 der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) eine Infektion im Stadium 3), mit verschiedenen AIDS-definierenden Erkrankungen, die im Median 2 Jahre (2–6) vor dem Ereignis aufgetreten waren. Vier (4) Patienten hatten eine chronische Koinfektion mit Hepatitis-Viren (zwei (2) Patienten mit Hepatitis B-Virus und zwei (2) Patienten mit Hepatitis C-Virus). Die Patienten hatten im Durchschnitt 6 Jahre (± 4) eine cART erhalten, und die meisten von ihnen hatten zuvor mehrere cART-Behandlungen hinter sich. Die aktuelle cART-Behandlung bestand bei 9 Patienten aus zwei nukleosidanalogen Reverse-Transkriptase-Hemmern (NRTIs) plus einem Proteasehemmer (PI), verstärkt mit Ritonavir; bei 2 Patienten aus zwei NRTIs plus einem Integrasehemmer (II) und bei einem Patienten aus NRTI plus einem Ritonavir-verstärkten PI plus einem nicht-nukleosidanalogen Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTI). Der am häufigsten eingesetzte Ritonavir-verstärkte PI war Darunavir (800 mg einmal täglich) (6 Patienten), gefolgt von Atazanavir (2), Lopinavir (1) und Saquinavir (1). Beide Patienten, deren Behandlung einen Integrase-Strangtransfer-Inhibitor (INSTI) enthielt, erhielten Dolutegravir. Der mittlere CNS-Penetrationseffektivitäts-Score (CPE)7 für die aktuelle Behandlung betrug 7 (± 1). In drei Fällen wurden in den Krankenakten der Patienten Perioden der Nichteinhaltung der cART vermerkt, und bei einem Patienten kam es zu einem Therapieversagen. 
 
Biografie 
Bárbara Flor-De-Lima arbeitet derzeit in einer Abteilung für Infektionskrankheiten am Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca in Amadora, Portugal